Choroba Mortona - kamyk w bucie biegacza cz.I

rys. heel-that-pain.com

Po wakacyjnych lżejszych tematach w naszym cyklu powracamy do trudniejszych. Dziś tekst na temat choroby Mortona, wymagający odrobiny skupienia i cierpliwości by zrozumieć mechanizm urazu czy wszelkie niuanse wynikające z opisywanych czynników ryzyka. Z pewnością walczący z kontuzją tradycyjnie znajdą tutaj spore kompendium wiedzy opartej na źródłach internetowych. Choć uprzedzam - nie będzie łatwo.

Po raz pierwszy choroba została zaobserwowana w 1835 r. przez anatoma F. Civininiego (1, 2), choć dopiero dziesięć lat później dokładny opis neurologiczny stał się faktem dzięki Durlacherowi (2, 3). Dalej wątek tej patologii stopy kontynuował T. G. Morton, od którego ta wzięła nazwę choć ten paradoksalnie mylił się co do dokładnych jej przyczyn (2). Mimo użytej w tytule frazy choroba Mortona (4, 9; bardziej przystępna – przyp. aut.), częściej stosowaną jest „nerwiak Mortona” (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9; z ang. Morton's neuroma) lub metatarsalgia Mortona (1, 2, 3; z ang. Morton's metatarsagli). Rzadziej używane są zwroty takie, jak neuralgia Mortona (2, 3, 4), nerwiak międzyśródstopny (2, 3, 7), nerwiak międzypalcowy (2, 4), nerwiak podeszwowy (2, 3) czy zapalenie nerwu z użytymi wcześniej przymiotnikami (1, 2). Oczywiście nazewnictwo zmieniało się w trakcie zdobywania dokładniejszych informacji odnośnie schorzenia i jak to bywało we wcześniejszych przypadkach, zakorzenione nazwy często nie nadążają za tymi zmianami.

Ból odczuwany podczas metatarsalgii Mortona zlokalizowany jest po podeszwowej stronie przestrzeni międzypalcowej, szczególnie w okolicach głów kości śródstopia (2, 4, 6, 7, 9). Opisywany może być jako ostry (2, 9) i piekący (2, 3, 4, 6, 8), tak jakbyśmy wyczuwali gorący kamyk w bucie (2, 3, 5), chodzili po ostrzu brzytwy (3) czy czuli coś piekącego między palcami (7). Dodatkowo skarżono się na drętwienie i promieniowanie w kierunku palców (2, 4, 5, 6, 8, 9) rzadziej stawu skokowego (4, 9) czy kolan (2), a nawet deficyt czuciowy w okolicy skóry palców (2). Dyskomfort występuje zazwyczaj podczas obciążania stopy (2, 3, 4, 5, 6, 7, 9), noszenia węższych butów (2, 4, 6), a po krótkim odpoczynku znika. W fazie chronicznej ból może ustępować dłużej (2), choć z reguły wystarczy zdjąć obuwie, pozginać palce i rozmasowywać obolałą część stopy, by ten natychmiast zaginął (2, 5). Niektórzy mówią o wyczuwalnym małym guzku w bolesnej okolicy (5), inni zaprzeczają jakimkolwiek zewnętrznym objawom (4, 6).

rys. en.wikipedia.org

Rozpatrując chorobę Mortona pod względem mechanizmu urazu należy zwrócić się lekko w kierunku anatomii stopy, szczególnie układu nerwowego. Nerw piszczelowy, biegnący tuż za kostka przyśrodkową, dzieli się na nerw podeszwowy przyśrodkowy i nerw podeszwowy boczny. Ten pierwszy unerwia przyśrodkową część palucha (n. właściwy przyśrodkowy) i przestrzenie międzypalcowe I – III wraz z podeszwową strona palców (n. podeszwowy wspólny palców i jego gałązki), drugi natomiast przestrzeń międzypalcową III-IV (n. podeszwowy wspólny palców) oraz boczną część palca V (n. właściwy boczny; 2, 4). Do opisu wyobrażeniowego warto dołożyć więzadło poprzeczne śródstopia, rozpięte pomiędzy pięcioma głowami kości śródstopia (3). To właśnie między jego częścią głęboką a powierzchowną, wraz z małymi mięśniami i naczyniami krwionośnymi, przechodzą wyżej opisane nerwy (2). Jeśli dalej oczami wyobraźni zobaczymy biegacza wykonującego podczas treningu tysiące kroków przy występujących czynnikach ryzyka (opisanych w kolejnej części) jasny stanie się mechanizm urazu – siły ściskające (1, 2, 3, 5, 7), szczególnie części głębokiej więzadła (2). Dodatkowo jeden z autorów sugeruję rozpatrzyć także siły rozciągające nerw poprzez wyprost w stawach śródstopno – paliczkowych podczas fazy odbicia (2). Wszystko to długofalowo powoduje drażnienie nerwu (4, 6, 7) oraz jego uszkadzanie prowadzące do zmian zapalnych i zwyrodnieniowych (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9), czyli zwłókniania i poszerzania się obwodu (1, 2, 3, 5). Dziać się tak może do momentu aż powstanie tzw. nerwiak (1, 5, 7, 9), czyli niezłośliwy nowotwór obwodowego układu nerwowego (1, 4) pod postacią czerwono – brunatnego guzka (4). Według jednego z autorów (4) w przypadku choroby Mortona prawdziwy nerwiak zdarza się niezwykle rzadko, a przyczyną bólu jest z reguły zwyrodnienie lub stan zapalny (4). Czasem też dyskomfort może być powodowany przez ganglion (guzek wypełniony galaretowatą treścią) uciskający nerw (9).

Częstotliwość zachorowań na metatarsalgię Mortona jest trudna do określenia, choć badacze oceniają, że spośród osób mających problemy bólowe ze stopami ok. 9% choruję na tytułową chorobę (2). Z reguły poszkodowani skarżą się na dyskomfort w II i III przestrzeni międzypalcowej (2, 3, 4, 5, 9; tj. między drugim i trzecim oraz trzecimi czwartym palcem stopy). Badania donoszą, że ok. 64-68 % przypadków dotyczy III przestrzeni, 18-32 % II przestrzeni, 4-6 % IV przestrzeni oraz 1-3 % I przestrzeni. Tak samo występowanie w obu stopach opisywane było pomiędzy 0-12 % przypadków, a „podwójny” problem w jednej stopie na 1-4 % (2).

W przypadku braku pewności co do diagnozy warto udać się do lekarza – specjalisty, by ten wykonał potwierdzające badanie wstępne wraz z oceną biomechaniki stopy. Zastosowanie odpowiednich testów (2, 3, objaw Muldera; 2 – objaw Bratkowskiego) pozwoli ewentualnie wywołać objawy bólowe (2, 3, 6, 7), wykryć masę podskórną (2, 3) czy usłyszeć klik (2). Dodatkowo w przypadku niepewności dalszą diagnostyką różnicującą może być badanie rentgenowskie (2, 3, 6 - nie widać nerwiaka, ale można wykluczyć zmęczeniowe złamanie czy zapalenie stawów)USG (1; 2, 3 – pozwala wykryć nerwiaka czy ocenić grubość zmian zwyrodnieniowych, a dodatkowo wykluczyć złamanie zmęczeniowe, zapalenie kaletki, torebki stawowej) czy MRI (1; 2, 3 – podobnie jak wyżej). Choć tu znowu autor (4) neguje użyteczność USG i MRI w potwierdzaniu diagnozy. A jak widać powyżej choroba Mortona może być z łatwością mylona z innymi (oprócz poprzednich - 9 -tłuszczak, chrzęstniak; 2 - reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Freiberga, zespół kanału stępu, zmiany niedokrwienne i cukrzycowe oraz wiele innych).

Przejdź do części pierwszej...