Serce sportowca (biegacza) a nagły zgon

zdj. corkrunning.blogspot.com

Kolejny wielki sukces organizacyjny 13 Poznań Maratonu stanął w cieniu nagłej śmierci startującego w nim biegacza. Co roku słychać o podobnych przypadkach wśród wyczynowych sportowców (najbardziej znany to piłkarz M. V. Foe). W medialnych biegach organizowanych w Polsce jest to pierwszy słyszalny tego typu incydent. Przypominając sobie historię kolegi - ekslekkoatlety, odrzuconego w badaniach wstępnych na szkółkę oficerską z powodu złych wyników serca i braku wiedzy lekarza, tym tekstem chciałbym zwrócić uwagę na ryzyko ponoszone przez trenujących codziennie niezdiagnozowanych w tym kierunku biegaczy, a przy okazji opisać zjawisko tzw. serca sportowca (patrz biegacza). Prawdopodobnie według wielu mediów przyczyną zgonu uczestnika 13 Poznań Maratonu była właśnie niewydolność krążenia i zawał serca. 

Sercem sportowca określa się szereg fizjologicznych zmian w mięśniu sercowym na skutek adaptacji do częstego, systematycznego treningu sportowego (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). Charakter tych zmian głównie zależy od rodzaju uprawianego wysiłku fizycznego (1, 2, 4, 5, 6, 7, 8), intensywności treningu (4, 6, 7, 8), stażu treningowego (4, 8), a także czynników osobniczych takich, jak wiek (4, 7, 8), płeć (4, 7, 8), rasa (8) i dziedziczność (4, 6, 8). To właśnie podczas aktywności fizycznej serce jako pierwszy narząd musi się do niej przystosować. Częstsze pompowanie krwi do naczyń krwionośnych, wzrastające podczas ruchu opory naczyniowe i adaptacja do zwiększającej się intensywności oraz czasu trwania treningu powodują odwracalne zmiany w mięśniu sercowym. Zwolnienie tętna spoczynkowego (tzw. bradykardia zatokowa), powiększenie jam (tzw. hipertrofia np. lewej komory) i przerost serca (tzw. kardiomegalia) to główne objawy tego przystosowania. Długofalowo pozwalają one znacznie usprawnić pracę naszego najważniejszego mięśnia oszczędzając jego energię. Zmniejszenie liczby uderzeń na minutę ze średniego tętna spoczynkowego 70 (1) na 50 ud./min pozwala zaoszczędzić w ciągu dnia prawie 29 tysięcy uderzeń serca. Nawet jeśli z całego zysku wolnych uderzeń odejmiemy godzinną pracę treningową przy średnim tętnie 170 ud/min (bardzo ciężki i rzadki trening!) to i tak na dzień zyskujemy blisko 19 tysięcy uderzeń (minus „spłacanie długu tlenowego” - regeneracja). W skali makro daje nam to parę dodatkowych lat życia ;-) Taka zdrowa bradykardia możliwa jest tylko i wyłącznie przy fizjologicznym przeroście serca. Wtedy to cały układ krwionośny dzięki możliwości pompowania większej ilości krwi w jednym uderzeniu pozwala zapewnić podobny przepływ przez cały nasz organizm przy zmniejszonym tętnie (tzw. pojemność minutowa). 

W zależności od rodzaju podejmowanych wysiłków badacze zauważyli dwa sposoby przebiegu zmian w lewej komorze serca sportowca. Trening wytrzymałościowy, o charakterze dynamicznym, taki jak bieganie, pływanie, powodował równomierny rozrost grubości i wymiaru poprzecznego komory (tzw. ekscentryczny, odśrodkowy rozrost). Trening siłowy, o charakterze statycznym i bardziej anaerobowym, taki jak podnoszenie ciężarów, kulturystyka, zmieniał głównie grubość ściany powodując jej rozrost do środka (tzw. rozrost koncentryczny) zwiększając stosunek masy do objętości serca (4, 6, 7, 8). Tutaj dla ciekawostki warto dodać kategoryzację pośrodkową, pomiędzy jednym a drugim typem przerostu, dla dyscyplin takich, jak kolarstwo czy wioślarstwo, o charakterze obu komponentów – siłowego i wytrzymałościowego (6, 7). Niepodważalnym faktem jest, że nie istnieje żadna aktywność stuprocentowo mieszcząca się w jednym schemacie, stąd podział raczej należy traktować bardziej poglądowo. Choć mojej uwadze nie umknęło piśmiennictwo podkreślające zdrowsze zmiany zachodzące w sercu sportowca głównie wytrzymałościowego (1, 2, 5). Z pewnością mogło wynikać to z faktu, iż podobny przerost koncentryczny, jak u sportowców siłowych, również występuje w nadciśnieniu tętniczym i zwężeniu zastawki aortalnej (8). Z drugiej strony istnieją badania opisujące porównywalny stosunek grubości mięśnia serca do wymiaru lewej komory u zawodników trenujących sporty dynamiczne i statyczne przy uwzględnieniu braku stosowania przez nich środków anabolicznych (4).

Dlaczego tak długo opisywałem najpierw zjawisko serca sportowca wiążąc je z wypadkiem nieszczęsnego biegacza w 13 Poznań Maratonie? Otóż u podłoża fizjologicznych potreningowych zmian serca leżą te same podstawowe mechanizmy co u podłoża patologicznych (8). Stąd wszystkie te zmiany zdiagnozowane u osób nieuprawiających sportu sugerują niewydolne chorobowo zmienione serce (1, 2, 3). Wcześniej nie rozpoznane, to one powodują nagłe zgony sercowe wśród sportowców (3, 4). Oczywiście prawidłowe fizjologiczne przerosty też mają swoje granice i po przekroczeniu pewnych statystycznych barier mogą prowadzić do stanów zagrażających życiu (1, 3, 6, 8). Dlatego też przystępując do systematycznego treningu warto odwiedzić kardiologa i wykonać badania różnicujące (o których później) w kierunku rozpoznania patologii serca.

Częstotliwość nagłych zgonów sercowych, czyli nieoczekiwanych bezurazowych zatrzymań akcji serca następujących w ciągu 6 godzin (zazwyczaj w trakcie albo krótko po) od wysiłku u ludzi dotychczas zdrowych, waha się w granicach 1 na 100 – 300 tys. rocznie (4). We wszystkich przypadkach bezpośrednią przyczyna jest wystąpienie niestabilności elektrycznej, następstwem której jest śmiertelna arytmia (4, 7). W przypadku młodych sportowców najczęstszym powodem są wcześniej nie zdiagnozowane wady wrodzone (3, 4, 7), natomiast u starszych (powyżej 35 - 40 roku życia) choroba miażdżycowa naczyń wieńcowych (4 – ponad 75%, 7). Zdecydowanie częściej, bo aż 5 – krotnie (4), taka śmierć występuje u mężczyzn (u zawodniczek wyczynowych przerost lewej komory jest rzadki - 4, 6). Wgłębiając się jeszcze bardziej w szczegóły do najczęściej występujących patologii serca należą: kardiomiopatia przerostowa, idiopatyczny przerost lewej komory i wrodzone anomalie tętnic wieńcowych, do mniej częstych: pęknięcie tętniaka aorty, zapalenie mięśnia sercowego czy arytmogenna dysplazja prawej komory, kończąc na rzadkich wstrząśnieniach serca czy przedawkowaniu narkotyków (4).

rys. cardiolabel.eu

Jak widać lista schorzeń jest spora, jednak i tak znacznie spłycona, gdyż dokładny opis wszystkich znacznie wykraczałby poza ramy tekstu. Warto natomiast wspomnieć o typowych badaniach pozwalających odróżnić zdrowe serce od wadliwego. Z pewnością konieczna jest obecność podczas nich lekarza wyróżniającego się dużym doświadczeniem, który określi czy ewentualny przerost należy traktować jako przejaw fizjologicznej adaptacji do powtarzających się obciążeń czy wyraz patologii (1). Badania powinny rozpoczynać się od wywiadu szacującego wystąpienie nagłej śmierci czy też szeroko pojętych problemów z sercem wśród rodziny (4, 6, 7, 8). Kolejne badanie tzw. przedmiotowe (4, 5, 8), w którego skład wchodzi osłuchanie serca - pozwala wykryć trzeci (objaw serca sportowca) i ewentualny niekorzystny czwarty ton serca (5). Dalsze badania wymagają już zastosowania aparatury medycznej. Tutaj elektriokardiogram spoczynkowy wykorzystywany jest najczęściej (2, 4, 5, 6, 7, 8). Zdecydowaną jego przewagą jest ekonomia użycia i wykrywanie 95 % pacjentów z kardiomiopatią przerostową. Niestety u osób z istotnymi zmianami w naczyniach wieńcowych zapis EKG jest bardzo często prawidłowy (8). Następną wykorzystywaną metodą jest test wysiłkowy (4, 5, 8 – szczególnie przydatny w diagnostyce sportowców powyżej 35 r. ż. i z wywiadem rodzinnym wczesnej choroby niedokrwiennej) i EKG metodą Holtera (8 – szczególnie jeśli w zwykłym EKG wykryto arytmie czy zaburzenia przewodzenia). Echokardiografia, kolejna nieinwazyjna metoda oceny przerostów i patologii serca, pozwala już z większą precyzją różnicować funkcje zastawek czy nieproporcjonalną budowę komór i odróżniać serce sportowca od patologii (2, 4, 5, 8). Niestety względy finansowe często stoją na przeszkodzie w częstym jej użyciu (8). Dopełniając temat oceniania prawidłowości serca sportowca należy wymienić takie badania, jak echokardiografia obciążeniowa, scyntygrafia perfuzyjna czy wysokospecjalistyczne badanie elektrofizjologiczne nie znajdujące się w zwykłym standardzie diagnostycznym (8). 

Zjawisko serca sportowca nie jest jeszcze w pełni poznane. Brakuje jednoznacznych odpowiedzi gdzie kończą się fizjologiczne możliwości adaptacji naszego głównego mięśnia. Stąd jeśli zamierzasz uprawiać sport amatorsko czy wyczynowo, spędzać w butach biegowych więcej niż 3 – 5 godzin tygodniowo (5, 6), a gdzieś tam w tle słyszałeś o epizodach chorób sercowych w rodzinie pozwól wykluczyć się z grupy ryzyka nagłego zgonu sercowego. Nie pozwól, aby kolejna ofiara niewydolności krążeniowej padła na trasie jakiegokolwiek biegu w Polsce...

Piśmiennictwo:

1. Serce sportowca - czy to powód do niepokoju?, www.sercesportowca.pl
2. www.pl.wikipedia.org
3. Serce sportowca (rostrzeń u sportowców), www.kardiolo.pl
4. Serce sportowca, B. Wożakowska, T. Kempkewicz, P. Biskup, www.ujk.edu.pl
5. www.en.wikipedia.org
6. Athlete's heart, R. Fagard, www.ncbi.nlm.nih.gov
7. The heart of trained athletes, . J. Maron, A. Pelliccia, www.circ.ahajournals.org
8. Serce sportowca – badania przesiewowe w sporcie, M. Engelmann, C. Kucio, Rehabilitacja w praktyce, nr 1/2010